自殺行為之認知行為治療

作者：錢靜怡

前言

最近幾年因經濟不景氣引發的聳動性自殺行為、自殺方式的多樣性、報章雜誌爭相報導自殺人數增加的消息，頓時間自殺的議題開始受到了前所未有的重視，根據世界衛生組織(WHO)在2001年12月13日表示，在東亞/西太平洋地區，每天有超過一千人因自殺結束了性命，且在西太平洋地區的大多數國家，包括蒙古、中國到澳洲、紐西蘭和太平洋島國等37個國家都受到自殺問題的影響，並提出自殺的主要原因是快速的社會經濟變遷、都市化和家庭結合的破裂(薛珮臻編譯，2001.12.14)。衛生署民國89年公佈國人十大死亡原因與死亡率顯示，「自殺」是青年主要死因的第三位，壯年主要死因的第四位，中年主要死因的第七位，老年主要死因的第十四位，愈年輕者自殺死亡的相對排名愈前面，不管如何，自殺這個議題對任何年齡層來說都需要被重視。隨著自殺議題的普遍化及掌控自我生命的權力高漲，助人專業工作者面臨更複雜更具風險的挑戰，若能有效預防自殺企圖個案，協助其解除危機，不僅避免生命的喪失，亦減少尚活著的親屬朋友的負擔與社會影響。雖然國內外有關自殺行為的原因及調查研究之文獻多不勝數，但卻少有文獻探討治療師該如何面對具自殺企圖者或自殺倖存者，本篇欲即從認知行為治療的角度切入，探討自殺常見的信念、臨床上的診斷、從認知行為的概念如何看待自殺及治療的步驟與策略。

自殺意涵

「美國心理健康國際協會的自殺預防研究中心」(National Institute of Mental Health Center for Suicide Prevention)將自殺依其致命性、死亡意圖分為(Wekstein,1979)：(一) 自殺意念(suicide ideas or suicide ideation)：個人開始有想要自我結束生 命的想法或計畫，但尚未行動。(二) 自殺企圖(suicide attempt)：個人表現出會危及自我生命的行動，但未導 致死亡。 (三)完成自殺(completed suicide)：個人表現終結自生命的行動而致死。Beck, Kovacs & Weissman(1979)認為自殺行為乃是連續性的演變過程， 先有自殺意念，之後才出現自殺計畫、自殺徵兆、自殺企圖，最後完成自殺行動。在進入認知行為治療之前應先檢視自殺常見的信念或迷思。(一) 談論自殺企圖就能減低危險：實際上對了解其自殺想法有幫助但不能減低 風險。(二) 姿態不嚴重：自殺企圖的嚴重性視個體採取的方式與死亡有多接近，自殺的操縱企圖不保證就沒有風險，有自殺企圖者通常會透露死了算了、想死的想法或方式、留字條、寫願望、送貴重東西給人的舉動但卻沒有明顯的原因。(三) 自殺企圖是種求助的警訊：若真視為求助的訊號，那可能低估個案目前面臨問題的嚴重性，其背後可能隱藏其生活選擇性變少、問題解決能力耗竭、身處情境使他待在自殺企圖的風險中。(四)假日是自殺高危險日：研究顯示與假日無關，春季的自殺率較高。(五) 詢問自殺有關內容就暗示個案：實際上個案有自殺的想法就有並不因為被詢問而產生，與個案用直接、討論自殺意圖態度反倒減低可能的風險。 (六) 所有的自殺方法都會致死：研究顯示自殺的方法在性別有差異，男性較主動、女性較被動，男性因生涯議題、女性因人際困難而自殺。(七) 個案有權力決定自己的生命：其實少有個案是在自由選擇下要自殺的，多被不適應的想法引導，生活的選擇變少、不自由而想去死，因此治療目標在增強個案的自由意志。(八) 個案易受家人曾自殺之影響：環境的事件、兒時經驗、早期父母失落的經驗、重要他人的示範與自殺的風險較高有關。(九) 當個案較不憂鬱時自殺的企圖較低：正好相反，憂鬱情況較好轉時，身心有較多的能量，因此反倒自殺的風險較高。(十) 自殺具傳染性：群體自殺報導太廣泛，而自殺似乎與青少年三個核心因素有關，他們認為自殺是浪漫的行為、嗑藥或酒後的釋放、無望與強烈的做作型人格傾向。(十一)藥物能停止自殺行為：有時三環抗憂鬱劑的使用過量反倒致命。(十二)住院對自殺個案是需要的：住院讓病人較安全環境下生活，按時服藥、有其它專業分擔、離開對個案有壓力的環境，但也有負面的影響，如與支持系統分開，對精神病院產生烙印。

自殺之臨床衡鑑

由於自殺行為有其複雜的動力與過程，認知取向強調情緒的混亂和因應皆歸因於認知功能，若能改變其不適應的認知將引導情緒與行為的進步(Orbach, 1999)。因此臨床衡鑑了解個案的自殺意念是最主要的方向，治療師必須小心敏感地的了解個案傳達的意義，如”我想要死”、”我還能怎樣呢？”個案也可能隨時修正自己的願望，因此必須覺察個案的認知而非僅專注於讓個案獲得撫慰，此外，衡鑑潛在的自殺個案可以從下述的問題了解其認知與行為，如「以前曾有過自殺企圖嗎？最近一次何時？頻率如何？當時情境？是否有家族史？父母或祖父母曾有自殺企圖嗎？成功了嗎？」 除了上述的問話可以運用之外，貝克憂鬱量表(Beck Depression Inventory, BDI)、無望感量表(The Hopelessness Scale, HS)、自殺意念量表(The Scale of Suicidal Ideation, SSI)都可以用來評量個案目前的狀態，如憂鬱程度、無望感及自殺意念，其中，認知模式視無望感為自殺的最主要成分，藉由評估及不同時間測驗分數的改變，來了解與發展個案自殺想法的概念，自殺意念可在治療療程中隨時做評量。重要的是，治療師儘可能去注意任何可能讓個案致死的潛在行為。

自殺行為的特徵

自殺最主要成分為無望感(Beck, 1985)，自殺行為關聯到個人內在的意圖，而意圖形成又與個人內在動機需求與環境危險子共同作用的因素有關。從自殺的動機與行為約略可區分為四類(Freeman & Reinecke，1993)，第一類為「無望型自殺」(hopeless suicider)，此類型個案對生命充滿矛盾，時常感到無助沒有選擇權、情緒憂鬱、生氣、罪惡、害怕、害羞、孤寂、憤怒，無力改變一切、對未來不確定與不舒服，不是自殺就是活在無止盡的痛苦中，自殺可能與其宗教信念不符，但與其它選擇相較，寧可選擇自殺。第二種是「做作型自殺」(histrionic suicider)，此類個案具有娛樂的高需求、當感到焦慮、緊張、渴望、無聊，就會想辦法尋找刺激，如嗑藥、喝酒、飆車，可能倒致身體上的危險或生命的消逝、甚至將自殺企圖當做刺激的來源，此類個案為操控關係、引起注意或報復他人做出自傷行為。第三種是「精神症自殺」(psychotic suicider)，因幻聽或妄想指使而自殺，除了受症狀干擾導致自殺行為，個案還可能因受不了長期治療，對未來悲觀、失去信心選擇不歸路。第四種是「理性自殺」(rational suicider)，最常見於癌症病患，在長期症狀或化療引的劇烈疼痛下，做出因免除疼痛而結束生命的決定。上述四種型態有可能重疊出現在同一人身上，了解類型可以幫助我們辨別與預測不同動機的個案其處境脈胳的不同及問題的根源不同，在協助個案的方向上亦需做不同的考量。

自殺行為的治療目標與策略

治療目標

治療師使用認知治療前必須對認知模式有清楚且完整的了解，尤其是以認知為立基了解個案的自殺意念與意圖。最初的目標就是要很快地與自殺個案建立關係，治療師要能讓個案接收到自己是個可信賴、具支持、有資源、可利用、與個案同在的個體，用開放、較直接的方式搜集個案無望感覺、憂鬱程度與個人史等資料。在此要注意的是個案剛開始的能量或許很低，因此治療師必須主動重建個案的思考、行為與感覺。建立關係後，治療師便將焦點放在無望感，用主動積極的合作方式來協助個案發展其它的選擇與可能，也讓個案感覺自己是治療成員的一份子。

治療介入處理的技巧

認知治療技術中的「蘇格拉底式對話」幫助個案用合適的反應來因應不適應想法，透過問句，治療師提供個案一些想法、假設、促成個案去思考、感覺與經驗，並挑戰其自動化想法，此外，以下介紹的技術可以幫助自殺個案建立一個較強的因應技巧。

(一)
界定語彙：個案通常會過度類化為自己貼上自我貶損的標籤，如：「我是個失敗者」、「我有罪」，治療師會要求個案界定使用語彙的意義，如「失敗者的意義為何？」「什麼是有罪？」，請個案清楚界定以替代理所當然。
(二)
詢問證據：個案會用不適應想法去詮釋事件，並選擇性提取支持其自殺式的觀點而忽略其它的資訊，治療師透過教導、詢問證據(如有什麼證據支持你的想法？是否還有其它的可能？)來鬆動個案根深蒂固的信念與想法
(三)
再歸因：有些人際困難、離婚、分手的個案常有「都是我的錯」的想法或有些個案將大部份的責任歸咎他人，此時治療師幫助個案再歸因其責任，減少自我責備與增強自尊。
(四)
減災難化：治療師可以透過「有什麼最壞的事會發生？」、「如果真的發生，你三個月後的生活與現在有何不同？」，幫助個案看到自己過於強調情境的災難化。
(五)
檢視選擇權與其它的可能：治療師若老認為自殺是不能接受、錯的，那麼將與個案對立，因此與個案合作找出更多的選擇以面對生命存在的可能。
(六)
幻想結果：治療師要求個案想像他所關心情境的影像，透過語言傳達的過程，個案會覺察其不合理的想法。若想法的結果真實，治療師便與個案一起評估危險並發展因應策略。
(七)
表列活著與死去的優缺點：經由詢問的方式，治療師幫助個案表列其優缺點，放棄”全有全無”的觀點，逐漸產生較寬廣的視野，亦協助治療師了解與尊重個案為何想自殺的原因。表例如下：
活著好處
有變好的機會可以嘗試讓自己好好活著看到小孩成大
死去好處
不再是家累不再痛苦憂鬱不用再掙扎
活著壞處
造成家人的痛苦我很痛苦
死去壞處
無法挽回的決定對家人來說，我的死，是很可怕難過沒有機會變好
(八)
化逆境為順境：對個案來說失去工作似乎是個災難，治療師藉由詢問反映如” 工作沒了，你也考慮其它的工作，上次你曾談到要找新工作，那麼這些呢?”可以讓個案看到事情的另一面，或許也是轉換生涯的好機會。
(九)
標記扭曲(labeling of distortions)：辨認想法的錯誤，找出在自動化想法 中特定的認知扭曲並標記起來是很有用的。
(十)
引導找出關聯：治療師透過簡單的問句，如「然後呢？」、「那什麼意思？」、「那時發生什麼？」幫助個案探索特別的生活經驗，以找出個案想法、心像間的關聯性。
(十一)
矛盾意向或誇張法：治療師透過極端化想法幫助個案用較中庸的方式面對其信念。如：個案：沒人可以幫我，沒人會關心我治療師：沒人？沒有人在這世上！個案：嗯，我父母關心，但沒別人了！治療師：我們來看看，並非沒有人關心，你的父母就會，還有別人嗎？
(十二)
量化：自殺個案面對事情總用”全有全無”的觀點，量化可以幫助個案產生不同的觀點。
(十三)
置換心像：個案的心像與夢境在治療中都是很有用的媒介，若個案有不適應心像，可幫其搜集較有效具功能的因應心像來置換較負向的心像。
(十四)
外化聲音：透過角色扮演的方式，個案將不適應相法說出來，治療師示範較合適的反應，循序漸進將愈益困難的不適應想法說出然後回應，藉此修正並辨識不適應想法的本質、內容、及搜集介入的策略。
(十五)
認知預演：藉由個案的心像，轉換為練習特定的行為。
(十六)
自我教導：如為「精神症自殺」聽到的是”割腕、割腕”，可拒絕並說：”我不必那樣做，我不要、我要活、我要活” ，治療師幫助個案去回應及學會自我教導的語言是很重要的。
(十七)
思考中斷：對具有生命威脅的自殺個案來說，思考中斷要在”開始”時運用，治療師教導個案去想像一個停止的訊號，聽見鈴聲、想到”停”這個字，治療師拍打桌子以停止個案的自殺意念。
(十八)
聚焦：可用一個中性的想法阻斷個案不適應的想法，如數數，從17加17，一直加到183。
(十九)
直接駁斥：有時直接駁斥是需要的，尤其當個案正產生自殺企圖時，治師必須直接、快速的去挑戰其無望感，此外駁斥、爭論的使用都必須小心。
(二十)
認知失調：治療師的目標在引發個案的焦慮(如親情、宗教戒律)幫助其用較有效但非自殺的方式解決問題，再用較適當的方式解決認知失調。

改變自殺想法與意念是治療的焦點，但對較憂鬱和生活枯燥乏味的個案來說，行為-認知的治療取向亦可改變其不適應的行為。目標即在利用直接行為的策略和技術改變自殺行為，並藉此搜集有關自殺的資料為之後的認知改變做準備。治療師利用「事先規畫每日去做的事情(activity scheduling)來打發時間，避免落入無望感中，從規畫中給目標、意義，暫時減低自殺的可能性，讓生活較有結構，並從活動中證實自己的能力，做完紀錄後加以評量有幾分愉悅感？幾分成就感？(mastery and pleasure ratings)，讓個案從最簡單的工作得到成功的經驗，然後循序漸進完成更難的工作(graded task assignment)藉此增強個案的功能，並進一步改變個案「我沒用、我無能」的負面想法。另外對有懼曠症、社交恐懼症的個案來說，將治療情境帶到實際的生活中練習是更有效的介入策略，此外，運用放鬆技巧、冥想、呼吸練習、給予家庭作業都可能減低個案的自殺意念，增加適應的想法與行為。

相關研究

Salkovskis, Atha, & Storer(1990)(引自Orbach,1999)比較接受認知行為治療技術的實驗組與未處理的控制組在自殺行為有何不同的研究，結果發現經由教導辨識問題、排列優先順序、收集不同的解決方法、界定目標、策略監控及保持彈性的實驗組比控制組較晚出現自殺行為，但18個月後這樣的發現並不顯著。Brent et al.(1997)(引自Orbach,1999)報告認知行為治療比系統性家庭介入來得有效，支持性治療對臨床徵狀的復原有進步，但對自殺或功能性狀態沒有太大的幫助。另外，Linehan et al.(1991)(引自Orbach,1999)也發現認知介入對疑似自殺的18至45歲的女性來說，減少其住院日數，但對改進其憂鬱、無望感、自殺意念與活著的意義上無顯著進步，系統性認知介入一年對改進自殺和憂鬱的效果也很有限。此外，認知行為治療被認為是較有療效的治療模式，十二至十四週的每週療程可有效降低憂鬱青少年的自殺意念，以詢問的方式讓個案探討自己不合理的想法，幫助個案發現並修正其自動化的負向思考、假設與信念，並以較直接的方式與個案溝通，增加個案面對問題時的問題解決能力，並尋找替代方法的能力，若治療數週症狀無明顯改變，則考慮加入藥物使用，兩年以上的認知行為治療，經研究指出與其它治療方式，如家族治療、支持系統治療並無差異(引自柯慧珍，民91)。從筆者搜集到的有限文獻來看，認知行為治療對改變自殺意念或自殺行為似乎較傾向有短暫的效果但無長期顯著效果之發現，可能原因是自殺意念或行為的原因過於複雜，搜集的文獻太少、文獻中所提及的治療策略、療效評估的方式皆未能清楚描述，此外若能依據Freeman & Reinecke(1993將自殺的動機與行為分為「無望型自殺」、「做作型自殺」、「精神症自殺」、「理性自殺」這四類進行認知行治療的相關研究，對療效的評估可能可以更精準些。面對有自殺意念或行為之個案，治療師必須迅速地個案建立關係、衡鑑其自殺的危險程度，讓個案了解無望感是導致自殺最主要的成份，在療程中利用認知與行為的介入策略，透過與個案的對話討論自殺時的負向自動化想法，試著以合理客觀的想法取代原有想法，讓個案學會自殺以外的其它可能選擇，以上的資料提供給輔導自殺意念及自殺倖存者之諮商人員參考。

參考資料：

1.
柯慧珍、洪友雯、方格正、郭穎樺、陳仲鉉、劉怡汝(民91)。校園自殺的防制兒-三級預防模式。學生輔導，80，96-111。
2.
薛珮臻編譯(2001.12.14)。東亞和澳洲，每天超過一千人自殺。源自http://www.trustmed.com.tw/20011206031.html
3.
Beck, A.T., Kovacs, M. & Weissman, A. (1979). Assessment of suicide intention: The Scale for Suicide Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47(2), 343-352.
4.
Freeman, A., Simon, K. M. 7 Beutler, L. E. (1989). Comprehensive Handbook of Cognitive Therapy. New York: Plenum Press.
5.
Freeman, A. & Reincke, M. (1993). Cognitive therapy of suicidal behavior. NY: Springer.
6.
Orbach, I (1999). Brief Cognitive Therapy for Depressed and Suicidal Adolescents: A Critical Comment. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 4(4), 593-596.
7.
Wekstein, l. (1979). Handbook of Suicidology. NY: Brunner/Mazel.